动物体液形态学——学习笔记（2）体液的诊断性分类
发布时间：2021-02-03
来源：科宝智慧医疗
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上篇笔记中我们为大家介绍了小动物体液样本的采集技巧、预处理方法以及基础检查（点击回顾上篇笔记）。文末提到最后我们还要对体液进行诊断性分类。本篇笔记将介绍体液检测的基础理念和常见情况，并着重讲解体液的分类，以及一些极具代表性的特殊体液特征。
在体腔积液尤其是渗出液中，除去可能是穿刺造成的血液污染而引入的红细胞，最常见的细胞类型莫过于中性粒细胞、（小）淋巴细胞、巨噬细胞与间皮细胞（见下图）。前两者较好识别，因为他们和外周血中形态基本一致，后两者为体液典型细胞类型。
此外，我们还可能在积液里见到肥大细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞与各类肿瘤细胞：
不同的细胞提示不同类型的液体，也能帮我们追溯形成积液的原因。有时还会观察到细菌与异物，这能帮我们更好地找到病因。
胸腔、腹腔里存在少量体液是正常的，它们起到保护内脏减少摩擦的重要作用。它们来自于动脉毛细血管的微滤出，并由静脉毛细血管以及淋巴管吸收，因此表现为低蛋白、低细胞。健康动物体液的释放与吸收处于动态平衡，一旦这个平衡被打破，就会形成积液。影响积液形成的主要因素如下：
不同机制的失效/失衡会导致产生不同类型的积液，因此根据体腔积液的成分，尤其是细胞数量与蛋白质含量，我们可以对积液进行诊断性分类，并由此推理形成该积液的可能原因，找到进一步精确诊断与对症治疗的方向。小动物医学上，可以将积液分为：
蛋白质含量小于20g/L，细胞数量少于1500 cc/ul的低蛋白低细胞体液。外观经常呈无色透明，或浅黄色透明。细胞学表现为含少量混合有核细胞（巨噬细胞、小淋巴细胞、间皮细胞），极少有中性粒细胞。病理机制一般为：
改性漏出液这个概念仅存在于兽医领域，过去很长一段时间被作为漏出液与渗出液的中间状态来对待，但最近的研究显示，多数改性漏出液有着自己的病理机制，即不等同于漏出液，也不是渗出液的温和表现。现在有学者提出重新命名体液分类，取消改性漏出液这个名字，改为高蛋白性漏出液（相应的原先的漏出液应叫做低蛋白性漏出液），仅指低细胞（少于1500 cc/ul）、高蛋白质含量（大于20g/L）的体液。其外观常呈现黄色或琥珀色，可能出现少许浑浊。
高蛋白漏出液的病理机制源于肺或肝血窦和/或淋巴导管的流体静水压过高（笔者注：肝血窦是相邻肝板之间的腔隙，是一种特殊的毛细血管，由含孔隙的内皮细胞构成，故通透性较大，有利于肝细胞与血液交换大分子营养物质，但如果遇到血窦后方静脉阻塞导致血窦静压过高，蛋白质分子也会从这些空隙中溢出，形成高蛋白漏出液；同理还有肠道吸收性血管，也含有较多的孔隙）。常见病因有：
犬高蛋白性漏出液（浓缩后抹片）。绿色箭头：巨噬细胞；紫色箭头：中性粒细胞；红色箭头：间皮细胞表现为高细胞（多于1500 cc/ul）、高蛋白质含量（大于20g/L）的体液，浑浊且色彩多变。细胞学检查常见大量中性粒细胞（急性期比例甚至可高达100%），尤其是化脓性感染时，还会伴随退行性变化（细胞核肿胀苍白分叶消失）与吞噬相；慢性期巨噬细胞数量会上升。渗出液无一例外地来源于血管主动提升通透性、主动释放（吸引）大量免疫细胞（及蛋白质）进入体腔。其原因往往是炎症或血管损伤诱发，但炎症不代表一定有感染，鉴定是否存在细菌感染，需要进行微生物培养（有氧+无氧），并配合细胞学中寻找被吞噬的细菌（见下图，但并不总是能找到）。如果证明存在微生物感染，药敏试验对治疗意义重大！如果微生物培养和细胞学都无法证明感染的存在，我们称此为无菌性渗出液，常见原因包括胰腺炎、肝炎、脂肪炎、肺炎、肿瘤（坏死与炎症）或胆汁、尿液的刺激（穿孔）。感染性渗出液，又称化脓性渗出液，常见于细菌感染（多为厌氧菌或兼性厌氧菌，例如梭菌），也见于病毒（FIP等）、真菌、寄生虫（弓形虫等）感染。感染可能起源于菌血症、胃肠道穿孔或穿孔性外伤。腹腔异物也会造成渗出液。
特殊类型的积液
湿性猫传腹的病理机制是病毒抗原诱导机体免疫反应形成大量抗体，抗体与抗原结合形成大量免疫复合体堆积在血管壁上引起血管炎，导致血管通透性升高，同时中性粒细胞在趋化因子的介导下，主动移行到病变部位，从而形成大量胸水或腹水。积液呈黄色，可能因为含纤维蛋白而导致浑浊。最显著的特征是其蛋白质含量一般高于40g/L，且白球比小于0.8。细胞含量常在2000到6000 cc/ul不等。极高的蛋白（免疫复合体）可在细胞学下观察到，表现为凝聚状粉红色颗粒均匀分布在背景中（见下图），并伴随大量无退行性变化的中性粒细胞（未吞噬细菌）与激活的巨噬细胞。FIP猫腹水染色。红色箭头：分叶中性粒细胞（无退行性变化）；黑色箭头：巨噬细胞。
笔者补充：然而，无论是白球比、李凡他试验还是细胞学发现，都不FIP特有的表现，其他原因也可能导致相似结果（李凡他的特异性仅有60%！），因此这些检查只能用于筛查，确诊FIP需要更多的实验室检测，并结合临床表现与病史来综合判断。PCR（检测腹水冠状病毒核酸）和血清检测（血清蛋白电泳+冠状病毒抗体滴度）可以进一步支持FIP的诊断，但它们仍然有一定比例的假阴性与假阳性，阳性结果不代表一定就是FIP（例如：少量肠道冠状病毒的残留核酸也可能导致PCR检测结果呈阳性），阴性结果相对来说反而更能排除FIP。最准确的诊断方式为免疫组化，这是猫传腹的诊断金标准，也是干性猫传腹唯一可靠的检测，具体方法为开腹探查并采集位于肠壁、肝脏、肾脏或其他腹腔器官上的肉芽肿，或采集异常肿大的肠系膜淋巴结组织，进行组织学检查与免疫组织化学染色，如果发现肉芽肿组织中的巨噬细胞内含有大量冠状病毒抗原（下图棕色区域），即可确诊猫传腹。
淋巴导管堵塞或破裂导致乳糜进入体腔形成积液，由于含大量甘油三酯乳糜微粒而呈现乳白色黏稠外观。鉴定方法为比较积液中的甘油三酯与血清中的甘油三酯含量，前者大于后者即可确认，乳糜积液与血清甘油三酯比通常会高达3:1。细胞学表现为大量小淋巴细胞，伴随少量富含脂质空泡（透明泡沫状）的巨噬细胞（见下图）。HCT/PCV>3%或>25%外周HCT时，且具有血清成分特征时（例如含血清蛋白质），为出血性积液。细胞学上可以通过观察退行性变化的红细胞与红细胞被吞噬相（见下图）来区分是出血性还是医源性（穿刺造成的血液污染）。医源性的血液由于非常新鲜，一般形态完整，此外还含有正常比例的血小板，而出血性积液里的血小板在几个小时后就会消耗降解，因此不太可能出现。含铁血黄素（普鲁士蓝染色）与橙色血质（下图黄色菱形晶体）是陈旧性出血性积液最好的证明。出血一般是肿瘤造成的，但在大型犬上也有自发性内脏出血。膀胱破裂导致尿液流入腹腔，形成低蛋白性漏出液。然而由于尿液具有高度组织刺激性，因此很快会吸引炎性细胞并转变为渗出液。尽管无菌，由于尿液的刺激性本身也会造成中性粒细胞的迅速退化，这使得细胞学诊断有时会陷入困境。最准确的检测是比较积液与血清中的肌酐含量，两者比例大于2:1时即可确认。笔者补充：作为特殊积液，腹腔积尿是非常特别的低蛋白性漏出液，但这个分类仅基于蛋白质与细胞含量的定义来判断，由于尿液本身具有高渗透性，因此与普通的低蛋白性漏出液有本质上的不同，我们可以通过非染色的方法来迅速证明，例如如果在腹水中观察到尿液特有的结晶（如下图），那么诊断会变得容易得多。而一般漏出液的比重与体液一致，为等渗液体，但相对新鲜的腹腔积尿仍保持着高渗透性，尽管它会随着时间与腹腔炎症反应被组织液逐步稀释，但仍然很高，具有提示性。当然，由于腹腔炎症反应，积液中含有红细胞与白细胞，不能据此判断尿液本身的状态。胆囊或胆管破裂导致，原因包括胃扩张、胃扭转、胆结石、膈疝或医源性，外观呈棕色或黄色或绿色，并富含大量中性粒细胞与反应性间皮细胞（见下图）。诊断需比较积液与血清的胆红素含量。顾名思义，当积液中含大量嗜酸性粒细胞（比例超过10%）时，该积液被称为嗜酸性积液（见右图），原因往往是寄生虫感染、间质性肺炎或弥散性嗜酸性粒细胞性肉芽肿。胸腔与腹腔的肿瘤常会引起各种类型的积液，但并不总会释放肿瘤细胞到积液中，因此细胞学诊断很容易漏诊。最常引起积液的肿瘤有淋巴瘤、转移性鳞状上皮癌与间皮瘤。此外还有内脏型肥大细胞瘤、肉瘤与胸腺瘤也会引起积液。根据积液的蛋白质含量与细胞数量、特征进行诊断性分类，对寻找病因与决定下一步诊断方法有着决定性意义，因此是体液分析学中最重要的一步。按照最新（病理机制理论）的分类方法，我们根据细胞的含量将体液分为渗出液与漏出液，记住渗出液永远是炎性、主动性的，而漏出液往往是被动性的；再根据蛋白质含量把漏出液分为低蛋白漏出液与高蛋白漏出液（曾经的改性漏出液），根据是否有感染特征（退化、吞噬相、微生物培养）将渗透液分为无菌性渗透液与化脓性渗透液。这样，我们的鉴别诊断范围就大大缩小了。接下来就是更严谨的细胞学诊断，尽管这一步我们可以交给第三方实验室或细胞学专家进行，但不代表之前做的体液基础检查与推理意义不大。很多情况下体液细胞具有迷惑性，因此我们需要将病史、临床与之前的体液检查结果（尤其是蛋白质含量和细胞数量，以及外观）告诉专家；对临床表现或细胞学检查怀疑为前文介绍过的特殊类型的体液，例如乳糜液、积尿、肿瘤积液、传腹积液等，我们应继续进行相应的诊断检查（例如PCR，或对比体液与血清的生化特征），来进一步确认。值得注意的是，很多漏出液随着时间的推移会对机体产生刺激，从而产生继发性炎症（例如慢性乳糜胸水中会出现原先并没有的中性粒细胞）或间皮激活现象（例如高蛋白性漏出液常会刺激胸膜或腹膜导致间皮反应性脱落）；在炎症状态下间皮细胞被激活后会表现出更多非典型外观，使得区分反应性与肿瘤性相当困难；渗出液也会随着时间推移改变炎性细胞的比例（例如巨噬细胞比例上升）……因此可能产生许多混淆。同时细胞学诊断的敏感性不是很高，很多致病因素并不能在细胞学涂片中发现（例如肿瘤细胞、病原体），所以我们不能盲目地仅根据细胞学来做诊断，仍然需要结合临床，寻求更多诊断证据。
此病例为一犬腹腔有巨大肿物和浑的腹水，下图为腹水的细胞学，左上角为细胞与蛋白质含量。你是否能判断？
课程相关信息：本课程系列由兽医病理学专家Dr. Francesco Cian（意大利）以线上课程的方式在VETcpd平台上主讲，并由科宝智慧医疗动物事业部整理为中文学习笔记，供广大临床兽医师参考。Dr. Cian是英国Batt Lab动物第三方临床检测实验室（隶属于德国纳博科临实验室）的主管与细胞学专家，并曾在2018年来华进行细胞学培训巡讲，著作有《兽医细胞学》并被翻译为各种语言版本。本笔记仅记录课程精华内容与笔者个人体会，完整内容请见完整课程（vetcpd.co.uk/product/fluid-cytology-for-general-practice-od）。
笔记整理者：梁佳莹 DVM
德国莱比锡大学动物医学学院毕业，德国执照兽医师，寄生虫学与神经科学在职博士；
曾就职于德国纳博科临实验室担任中国市场与技术总监，擅长临床检测；目前就职于德国科宝国际有限公司总经理，科宝全球动物事业部负责人。
